Einwilligungserklärung Einwilligungserklärung zur Datenerhebung und Datenspeicherung und Vollmacht gegenüber der Anlaufstelle für Diskriminierungsschutz an Schulen (ADAS) LIFE Bildung Umwelt ChancengleichheitRheinstr. 4512161 Berlin Liebe*r Ratsuchende*r, ADAS ist eine unabhängige Beratungsstelle und handelt immer nur im ausdrücklichen Auftrag der Ratsuchenden. Um Ihren Fall bearbeiten zu können brauchen wir folgende Angaben: Melder*in Vorname Name Telefonnummer Betroffene*r Vorname Name Telefonnummer wie bei Melder*in, oder Telefonnummer E-Mail-Adresse wie bei Melder*in, oder E-Mail-Adresse ADAS darf die von mir angegebenen Daten erheben, speichern und verarbeiten. ADAS wird meine Daten nur zur Dokumentation und zur Auswertung der Statistik anonym nutzen. (Hinweis: Diese Einwilligung kann ich später widerrufen. Dann dürfen die Daten nicht mehr genutzt werden.) Wenn Sie wünschen, dass wir in Ihrem Fall aktiv werden, benötigen wir Ihre Zustimmung: Hiermit bevollmächtige ich ADAS und seine Mitarbeitenden mich und ggf. mein minderjähriges Kind, zu vertreten gegenüber einer Schule (Name der Schule)einer Schule (Name der Schule) der Schulaufsicht dem SIBUZ der Senatsverwaltung für Bildung, Jugend und Familie dem Jugendamt der LADS-Ombudsstelle* (Wichtig: s. Hinweis unten) gegenüber weiterengegenüber weiteren Mit dieser Vollmacht erteile ich ADAS folgende Befugnisse: mündliche und schriftliche Korrespondenz zu meinem Fall Begleitung zu Gesprächen Erteilen und Ersuchen von Auskünften Führen von Gesprächen in meinem Auftrag Datenaufbewahrung und Weitergabe der Daten an andere Institutionen Wir behandeln Deine/Ihre Daten vertraulich und verwenden die Meldung mit den persönlichen Daten nur für unsere Dokumentation und wissenschaftliche Analyse von Diskriminierung in der Schule. Hierfür bewahren wir sie entsprechend wissenschaftlicher Standards mindestens 10 Jahre auf. Nur ganz wenige Informationen (zu Diskriminierungsmerkmal, Schulform und Bezirk) werden anonymisiert an die Antidiskriminierungsstelle des Bundes und die Registerstelle weitergegeben, welche Berichte zu Diskriminierungen veröffentlichen. Ich bin mit allen von mir gemachten Angaben einverstanden. Meine Zustimmung gilt ausdrücklich auch ohne Unterschrift. *Falls Sie Ihre Zustimmung gegeben haben, dass ADAS nach Absprache in Ihrem Fall auch die LADG-Ombudsstelle kontaktieren darf, stimmen Sie automatisch dieser Aussage zu: ADAS darf bei einer gewünschten Verweisberatung an die LADG-Ombudsstelle personenbezogene Daten der erziehungsberechtigten Person/en und des Kindes/der Kinder an die Ombudsstelle weiterleiten und fallbezogene Informationen austauschen. Die Ombudsstelle darf unsere personenbezogenen Daten aufnehmen und nutzen. Die Ombudsstelle wird bevollmächtigt mit Rechtsanwält*innen und anderen Personen, die in den Fall involviert sind, Kontakt aufzunehmen und Informationen auszutauschen. Darüber hinaus gebe ich der Ombudsstelle die Vollmacht, mit der Schule und der Schulaufsicht meines Kindes in Kontakt zu treten, Stellungnahmen einzufordern, Handlungsempfehlungen auszusprechen und Diskriminierungen zu beanstanden. (Hinweis: Sie brauchen dann für die LADG-Ombudsstelle keine weiteren Erklärungen ausfüllen!) hCaptcha Falls Du menschlich bist, lasse dieses Feld leer. Senden Δ